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長期小劑量激素副作用吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及其治療

  • 2025/5/10

一、吸入激素(ics)是哮喘治療首選用藥 目前,吸入型糖皮質(zhì)激素是長期控制哮喘非常有效的藥物,在國內(nèi)外哮喘治療指南中推薦將小劑量的吸入激素用于輕 度持續(xù)性哮喘的治療,中劑量的吸入型激素或與中小劑量的β2腎上腺受體激動劑聯(lián)合用于中度哮喘的治療,對于應(yīng)用中等劑量的激素聯(lián)合長效β2腎上腺受體激動劑不能有效控制的重度持續(xù)性哮喘才推薦吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素。治療效果是肯定的。 哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病,嚴(yán)重危害著人們的健康。在我國哮喘病發(fā)病率約為1%,兒童為2%左右,并有逐年上升態(tài)勢。自90年代初以來,由于明確了哮喘的本質(zhì)是一個以t淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的慢性氣道炎癥,而防治的重點應(yīng)放在氣道抗炎(重點是吸入糖皮質(zhì)激素)以來,哮喘的防治取得了較大的成效。 吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長期治療的首選藥物。 二、吸入激素的藥理作用 吸入激素的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性,它應(yīng)用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進(jìn)步。由美國國家衛(wèi)生院和聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織共同組織了“全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(globalinitiativeforasthma,gina)”并于1995年發(fā)表了《哮喘全球防治戰(zhàn)略指南》,并逐年修訂(目前2008年最新方案已出),由于gina指南的推廣應(yīng)用,使哮喘的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、住院率及醫(yī)療費用明顯下降。(gina官方網(wǎng)站://www.ginasthma.org) 美國《變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年鑒》于2005年1月24日發(fā)表了start(inhaledsteroidtreatmentasregulartherapyinearlyasthma,早期哮喘常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療)研究的最新結(jié)果,研究結(jié)果給出了吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德(budesonide,pulmicort,商品名普米克)為期3年的安全治療數(shù)據(jù)。以往的研究發(fā)現(xiàn),無論對于成人還是兒童,ics用于哮喘的長期治療都具有良好的耐受性,start研究是迄今最大的哮喘對照臨床研究,其納入的患者超過7000例,遍布32個國家,年齡跨度為5~66歲。中國大陸作為start研究的重要參與者,入選病例數(shù)達(dá)到全球的12%以上。患者除了接受日常哮喘治療外,還隨機(jī)接受每日1次布地奈德或安慰劑的治療。其中,布地奈德通過turbuhaler(都保)吸入器使用,每日1次,兒童日劑量為200μg,成人日劑量為400μg。 臨床研究中布地奈德治療組患者獲得的臨床益處有:將最嚴(yán)重的哮喘相關(guān)事件風(fēng)險降低44%;改善哮喘控制,將每年無哮喘癥狀的天數(shù)增加至14.1天以上;住院天數(shù)減少69%;急診治療減少67%;門診治療減少36%。2006年,bateman教授在一項“獲得理想的哮喘控制(goal)”全球多中心臨床研究中,設(shè)計了哮喘“完全控制”和“良好控制”兩項標(biāo)準(zhǔn)。goal研究結(jié)果表明,使用ics加長效β2受體激動劑(long-actingβ2-agonist,laba)的聯(lián)合制劑氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合(商品名,舒利迭)吸入治療數(shù)周至數(shù)月后,大多數(shù)哮喘患者可獲得完全控制或良好控制。 目前各種或長期或短期的研究均已顯示,盡早以ics開始治療有助于改善肺功能、哮喘控制以及呼吸道炎癥。這最終可以減少維持用藥量和長期治療的用藥負(fù)擔(dān)。因此,基于許多大樣本、多中心、隨機(jī)對照臨床研究的結(jié)論,2008年最新版的gina指南明確指出:ics是哮喘長期治療管理的首選藥物! 三、吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及其治療 吸入糖皮質(zhì)激素引起的主要是局部不良反應(yīng),主要有:聲音嘶啞或發(fā)音困難、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌體肥厚。咽喉刺激、聲音嘶啞或發(fā)音困難的原因可能與吸入的藥物微粒刺激咽喉部粘膜有關(guān)。應(yīng)用吸糖皮質(zhì)激素的部分患者有發(fā)音困難,1/3的患者通過壓力定量吸入器(pmdi)吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德時會出現(xiàn)劑量依賴性聲嘶,而使用丙酸氟替卡松及干粉吸入劑者聲嘶的發(fā)生率更高。發(fā)音困難可能是由于激素引起聲帶肌肉病變,停止吸入激素后可以好轉(zhuǎn)??谘收婢R下檢驗大約25%~30%陽性,成人鵝口瘡發(fā)生率5%,在兒童僅為1%。部分不良反應(yīng)與患者局部的免疫力下降有關(guān),多見于口腔衛(wèi)生差或合并其他疾病或接受其他治療者(如糖尿病、合用免疫抑制劑)。反射性咳嗽發(fā)生率低,可能與吸入性激素的非特異性刺激有關(guān),加用儲霧罐可減輕癥狀??谥芷ぱ诪槲胙b置對局部皮膚直接刺激造成的,與吸入裝置的類型有關(guān),癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)更換裝置并局部使用紅霉素或甲硝唑??诟膳c聯(lián)合使用吸入性激素和長效β2激動劑有關(guān)。舌體肥厚見于霧化二丙酸倍氯米松治療的兒童,為激素促進(jìn)舌體肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的。 吸入性激素的局部不良反應(yīng)一般認(rèn)為是可耐受的問題。但是較嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)常會影響患者治療的依從性。某些局部不良反應(yīng)呈劑量依賴性,因此最好使用吸入皮質(zhì)激素的最低有效劑量;部分局部不良反應(yīng)與裝置有關(guān),應(yīng)考慮更換吸入裝置類型。吸入用藥后立即用清水漱口不但可減輕或避免局部不良反應(yīng),而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身不良反應(yīng),所以常規(guī)建議吸藥后清洗口腔、漱口和洗臉。如果發(fā)生局部不良反應(yīng)不能耐受,停止吸入糖皮質(zhì)激素即可減輕癥狀或逆轉(zhuǎn)。 四、長期使用糖皮質(zhì)激素小劑量負(fù)作用大嗎 長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起一系列不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的副作用主要包括以下幾點: 糖皮質(zhì)激素的副作用之一:物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂 長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂,出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征,如浮腫,低血鉀,高血壓,糖尿,皮膚變薄,滿月臉,水牛背,向心性肥胖,多毛,痤瘡,肌無力和肌萎縮等癥狀,一般不需特殊治療,停藥后可自行消退。但肌無力恢復(fù)慢且不完全。低鹽,低糖,高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可減輕這些癥狀。此外,糖皮質(zhì)激素由于抑制蛋白質(zhì)的合成,可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長激素的分泌而造成負(fù)氮平衡,使生長發(fā)育受到影響。 糖皮質(zhì)激素的副作用之二:誘發(fā)或加重感染 糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能,且無抗菌作用,故長期應(yīng)用常可誘發(fā)感染或加重感染,可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃,特別是原有抵抗力下降者,如腎病綜合征,肺結(jié)核,再生障礙性貧血病人等。由于用糖皮質(zhì)激素時病人往往自我感覺良好,掩蓋感染發(fā)展的癥狀,故在決定采用長程治療之前應(yīng)先檢查身體,排除潛在的感染,應(yīng)用過程中也宜提高警惕,必要時需與有效抗菌藥合用,特別注意對潛在結(jié)核病灶的防治。 糖皮質(zhì)激素的副作用之三:消化系統(tǒng)并發(fā)癥 gucocorticoid能刺激胃酸,胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌,降低胃粘膜的抵抗力,故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍,糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀,以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)加以注意。長期使用時可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用其他有胃刺激作用的藥物(如aspirin,indometacin,butazolidin)時更易發(fā)生此副作用。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。 糖皮質(zhì)激素的副作用之四:心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,由于可導(dǎo)致鈉,水潴留和血脂升高,可誘發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化。 糖皮質(zhì)激素的副作用之五:骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折 骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折是各種年齡患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療中嚴(yán)重的合并癥。肋骨與及脊椎骨具有高度的梁柱結(jié)構(gòu),通常受影響最嚴(yán)重。這可能與糖皮質(zhì)激素抑制成骨細(xì)胞活性,增加鈣磷排泄,抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對甲狀旁腺素的敏感性等因素有關(guān)。如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則必須停藥。為防治骨質(zhì)疏松宜補(bǔ)充維生素d(vitamind),鈣鹽和蛋白同化激素等。 糖皮質(zhì)激素的副作用之六:神經(jīng)精神異常 糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常。如欣快現(xiàn)象常可掩蓋某些疾病的癥狀而貽誤診斷。又如神經(jīng)過敏,激動,失眠,情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神病癥狀。某些病人還有自殺傾向。此外,糖皮質(zhì)激素也可能誘發(fā)癲癇發(fā)作。 糖皮質(zhì)激素的副作用之七:白內(nèi)障和青光眼 糖皮質(zhì)激素能誘發(fā)白內(nèi)障,全身或局部給藥均可發(fā)生。白內(nèi)障的產(chǎn)生可能與糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮na+-k+泵功能,導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。糖皮質(zhì)激素還能使眼內(nèi)壓升高,誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化,全身或局部給藥均可發(fā)生,眼內(nèi)壓升高的原因可能是由于糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹,阻礙房水流通所致。 盡管大劑量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可起到抗炎,抗過敏,抗中毒,抗休克的作用,但考慮其巨大的副作用患者用藥時還需謹(jǐn)慎。另外糖皮質(zhì)激素對待腎病的治療只能起到抗炎的作用,解決不了腎臟缺血缺氧及血流通暢的問題,更不能對已經(jīng)硬化的腎小球進(jìn)行降解。所以若想治療腎臟疾病還應(yīng)尋求針對正在纖維化的腎臟的擴(kuò)血管,抗炎,抗凝,降解的綜合規(guī)范治療方法。